ביום שני פרסמו רפובליקני הבית את תוכנית הבריאות המיוחלת המיועדת להחליף את חוק הטיפול המשתלם. חוק הבריאות האמריקני שמר על כמה תיקונים פופולריים של ACA - כמו הצעת הגנות לאנשים עם תנאים קיימים מראש, ואיפשר לילדים להישאר בתוכניות הבריאות של הוריהם עד גיל 26 - אך המבקרים טוענים כי ה- AHCA בסופו של דבר יגביל את האמריקאים " גישה לבריאות במחיר סביר ותביא לכך שרבים מהם יסתיימו ללא ביטוח. בתגובה, אחד מחברי הקונגרס אמר כי העניים "פשוט לא רוצים טיפול בריאותי", והציע לאנשים הסובלים ממדיאיד לא לקחת אחריות על בריאותם. מאז הוא ניסה להבהיר את הצהרתו, אך נציג קנזס, ד"ר רוג'ר מרשל, עדיין נשמע כאילו הוא לא ממש מבין את המציאות של מה יותר מדי אמריקאים החיים בעוני.
בראיון שנערך לאחרונה עם STAT דיבר מרשל - חבר קונגרס רפובליקני חדש, שעד דצמבר מסר תינוקות כרופא מיילד במסגרת עיסוקו בקנזס - דיבר על השקפותיו בעניין Obamacare ועל גישתו של ה- GOP ליצור תחליף. חבר קונגרס הרופאים של ה- GOP, קבוצה של 16 איש של מחוקקים עם רקע רפואי שדוחף לרפורמה ב- ACA, מרשל טען כי ניסיונו ממקור ראשון כרופא הראה לו שאובמקרר באמת לא עובד טוב עבור בתי חולים וחולים.
פן אחד ספציפי שמרשל לא תמך? ההרחבה של ה- Medicaid של ה- ACA. ה- ACA סיפק מימון מורחב למדיקיד במדינות המשתתפות, ואיפשר לתוכנית לכלול כ -11 מיליון אמריקנים נוספים שמרוויחים עד 16, 400 דולר לשנה, לפי CNN. ארגון ה- ACHA מתכנן לסיים את המימון המורחב לרישומים חדשים החל משנת 2020, ואז יתחיל להנהיג מגבלות לנפש על מימון המדינה, כלומר, ככל הנראה סכום המימון של מדיקאיד הזמין יקטן. המבקרים טענו כי בכך, ה- ACHA בסופו של דבר יסלק את כיסוי הבריאות מאמריקאים בעלי הכנסה נמוכה, אך מרשל אמר כי הוא רואה את הנושא אחרת. הוא אמר ל- STAT,
בדיוק כמו שישוע אמר, 'העניים תמיד יהיו איתנו'. יש קבוצה של אנשים שפשוט לא רוצים טיפול בריאותי ולא מתכוונים לטפל בעצמם.
הוא המשיך,
בדיוק כמו חסרי בית. … אני חושב רק מבחינה מוסרית, רוחנית, חברתית, פשוט לא רוצה טיפול בריאותי. אוכלוסיית מדיקאיד, שהיא כרטיס אשראי בחינם, כקבוצה, עושה ככל הנראה את הרפואה הכי פחות מונעת ודואגת לעצמם ואוכלת בריאה ומתעמלת. ואני לא שופט, אני רק אומר חברתית שזה המקום שהם נמצאים בו. אז יש קבוצה של אנשים שגם עם גישה בלתי מוגבלת לטיפול רפואי הם רק הולכים להשתמש בחדר המיון כאשר הזרוע שלהם קצוצה או כשהדלקת ריאות שלהם כל כך גרועה שהם מביאים את המיון.
מטבע הדברים, דבריו של מרשל זכו לביקורת מצד מי שהרגיש שהוא לא רגיש ושפוט לא הוגן. על פי הדיווח בוושינגטון פוסט, מרשל ניסה להסביר את השקפתו בהצהרת המשך וטען כי הוא ניסה להדגיש את האופן בו הוא חש כי ה- ACA מיטיבה באופן לא פרופורציונאלי עם אלה שמגיעים למדיקאיד, תוך התעלמות מצרכי מעמד הביניים:
הייתי … ואמרתי שאובמקארה הגדילה את הפרמיות למשפחות עובדות מהמעמד הבינוני בכמעט 200 אחוז במקומות מסוימים, ועם השתתפות עצמית של מעל 10, 000 $, לרבים אין גישה לטיפול רפואי. כיסוי אינו אומר דבר אם אינך יכול להרשות לעצמו גישה.
כשאמרתי, 'העניים תמיד יהיו איתנו', זה היה למעשה במסגרת התמיכה בחובה שעלינו לדאוג תמיד לאנשים, אך איננו יכולים לתכנן לחלוטין מדיניות טיפולית גדולה יותר ובמחיר סביר סביב קטן יחסית. פלח האוכלוסייה שיטפל בלי שום קשר.
ואולם הבעיה היא שגם אם מרשל באמת התכוון לטעון שאמריקאים ממעמד הבינוני זוכים להתעלמות מההתרחבות של מדיקאיד של ה- ACA, נראה שהוא עדיין מתעלם מהעובדה האמיתית מאוד שמדיקאיד הוא קו הצלה חשוב עבור מיליוני אמריקאים, במיוחד ילדים ואנשים בעלי צבע. ומכיוון שלמדינות הייתה למעשה האפשרות לבטל את ההצטרפות להרחבה של Medicaid בזכות פסיקת בית המשפט העליון ביוני 2012, על פי קרן משפחת קייזר, הנתונים הצליחו להראות כי במדינות בהן הסיקור המורחב אינו קיימים - כולל במדינתו של מרשל, קנזס - אמריקאים רבים הזקוקים לכיסוי בריאות נותרים לחלוטין.
לפני פסק הדין ב- SCOTUS, ההרחבה של Medicaid תוכננה להיות תוכנית לאומית שנועדה לגשר על הפער בין תוכנית Medicaid הקיימת, לבין תוכניות הביטוח המסובסדות בשוק Obamacare. במילים אחרות, אמריקאים בעלי הכנסה נמוכה יכולים להיות מכוסים על ידי Medicaid, ואילו אותם אמריקאים שמרוויחים סכום מסוים יוכלו אז לקבל סובסידיות מבוססות הכנסה שיאפשרו להם להרשות לעצמם לרכוש תוכניות ביטוח דרך השוק. 19 מדינות החל מחודש ספטמבר 2016 עדיין לא בחרו להרחיב את Medicaid אם כי, על פי קרן משפחת קייזר, ויצרו פער כיסוי לאנשים שמרוויחים מספיק כסף שהם אינם זכאים למדיקאיד, אך לא מספיק כסף כדי להיות זכאים ל סובסידיות אשראי לפרמיה של ACA. אך לא ייקח הרבה כדי להיתפס בפער: במדינות ללא הרחבה של מדיקייד, גבול ההכנסה החציוני של 2016 להורים היה הכנסה שנתית של 8, 870 דולר לשנה למשפחה בת שלוש נפשות. וכמעט בכל המדינות הללו גם מבוגרים חסרי ילדים לא היו זכאים.
מנתוני קרן משפחת קייזר עולה כי כ -2.5 מיליון אמריקנים נופלים לפער של מדיקאיד זה בגלל מדינות שלא בחרו במימון מורחב. 54 אחוז מהאנשים שנמצאים בפער הכיסוי הם לא לבנים, ומעל המחצית הם בגיל העמידה או בסמוך לקשישים, כלומר סביר יותר שיש להם צרכים בריאותיים הולכים וגדלים. למרות שנדמה כי מרשל חושב שהרחבת Medicaid פירושה רק שליותר אמריקאים תהיה הזדמנות לנקז את המערכת על חשבון מי שמרוויח יותר ומממן את דרכם, מחקרים הראו כי אמריקאים לא מבוטחים - כמו אלה שבפער הכיסוי של מדיצייד - בסופו של דבר הזדקקות לטיפול בריאותי גדול יותר לא בגלל שלא אכפת להם ממניעה, אלא מכיוון שהם לא יכולים לגשת אליו באופן ריאליסטי עד שהם יגיעו להיות זכאים למדיקאיד בגיל 65. אבל בשלב זה, כמובן, הבעיות הרפואיות שלהם התקדמו לרוב מעבר למה שהטיפול המונע יכול להציע. ובעוד טיפול מונע הוא השקעה טובה יותר וזולה יותר בסך הכל, עבור אלה ללא כיסוי, זה בדרך כלל נחשב כהוצאה בלתי משתלמת.
כמובן, מרשל לא אמר שהוא לא מאמין במתן שירותי בריאות לאמריקאים בעלי הכנסה נמוכה, אבל נראה שהוא אומר שאחת הסיבות לכך שתוכנית Medicaid המורחבת היא בזבוז משאבים היא בגלל האמריקנים ב התוכנית לא משתמשת בזה לטיפול מונע. זה יכול להיות טיעון סביר נגד התרחבות אם זה היה נכון, אך על פי Science Daily, מחקר שנערך בינואר 2017 מחוקרים מאוניברסיטת אינדיאנה ואוניברסיטת קורנל מצא שלמעשה מבוגרים חסרי הכנסה נמוכי ילדים (aka, אלה שהיו בעבר לא כשירים עבור Medicaid לפני ה- ACA) יש סיכוי גבוה יותר שיש רופא לטיפול ראשוני בהשוואה לאלה במדינות ללא הרחבת Medicaid, שיפרו את הבריאות המדווחת על ידי עצמם, וסבירות גבוהה יותר לנקוט אמצעי טיפול מונע.
בסך הכל, על פי החוקרת אוניברסיטת אינדיאנה, קוזאלי סימון, המחקר מצא כי הרחבת ה- ACA Medicaid פירושה למעשה ש"יותר אנשים רואים רופאים ונוקטים צעדים לשמירה על בריאותם. " זה לא הפך באורח פלא את בריאותם של אמריקאים בעלי הכנסה נמוכה בכל דרך שהיא. סיימון גם ציין כי המחקר לא מצא שום ירידה ניכרת בהשמנת יתר, עישון או שתייה כבדה כתוצאה מההתרחבות של Medicaid - אך הנתונים לא לתמוך ברמיזתו של מרשל כי המשך לתמוך בהרחבת Medicaid אינו רעיון טוב. למעשה, החוקרים ציינו כי חשוב לקחת בחשבון כי התנהגויות בריאותיות מסוכנות (כמו שתייה כבדה, עישון והשמנת יתר) לא החמירו, מה שמפריך את התפיסה המוטעית שלפיה אנשים הסובלים ממדיאיד עשויים להניח להזניח את בריאותם מכיוון שהם נמצאים לא שילם על זה - משהו שמרשל כנראה הצביע בתגובותיו המקוריות לסטאט.
להגנתו טען מרשל כי דבריו לא יצאו כפי שהוא התכוון אליהם, וכפוליטיקאי חדש שבילה את הקריירה שלו כרופא, אולי יהיה זה הוגן לתת לו את היתרון של הספק. אבל כמי שממלא גם תפקיד מפתח בפיתוח מה שיהפוך לתכנית הבריאות הגדולה הבאה של האומה, זה מאוד נוגע בכך שדעותיו לגבי המוטיבציה והפעולות של אמריקאים בעלי הכנסה נמוכה ביחס לבריאות אינן מתיישבות עם מחקר.
ראייתם של מיליוני האמריקאים הנמצאים כיום במדיקאיד כאנשים שאינם יכולים או לא יקחו אחריות לבריאותם שלהם, כאשר הם גם אותם אנשים שהיסטורית היו להם את המחסומים הגדולים ביותר לגישה בפועל לטיפול בריאותי זה לא הוגן ועניין. למרות שחשוב כמובן להבטיח כי התוכנית המחליפה את ה- ACA מתחשבת בדאגותיהם של אמריקאים ממעמד הביניים המודאגים מהפרמיה העולה שלהם, אך היא לא צריכה להיות במחיר של אמריקאים בעלי הכנסה נמוכה ועמלים שזקוקים וראויים לאיכות שירותי בריאות כמו כולם.
